腹腔镜治疗粘连性肠梗阻１８例临床体会

时间:2011-11-09 12:11 作者:小编点击: 次

　　"目的0研究腹腔镜技术治疗术后肠粘连的效果。
　　方法0回顾%1%年中采用腹腔镜技术治疗的.例术后粘连性肠梗阻患者2对手术适应证、粘连类型、手术效果、术后并发症进行分析。结果0.例病人均经腹腔镜确诊并施行了肠粘连松解术，术中肠管损伤例，于腹腔镜下修补成功术后1%周症状完全消失达.3，总有效率为)3，无其它并发症。
　　结论0只要掌握好适应证和手术技巧，腹腔镜肠粘连松解术是目前治疗术后肠粘连的一种有效、可靠的方法。关链词"粘连肠梗阻腹腔镜检查中图分类号"4,%文献标识码"5文章编号"%（%）"6+.+"我院自%1%年应用腹腔镜治疗肠粘连性肠梗阻.例2获得了良好效果。报道如下。资料与方法一般资料.例中女性,例2男性例，年龄%16)岁，平均年龄)岁。既往手术次数：次手术例，%次手术,例开腹胆囊切除术例，胃大部分切除术%例，肠切除、肠吻合术例，脾切除术例，左肾切除术例，阑尾切除术.例，子宫切除术例，卵巢手术例。手术部位0单纯上腹部手术,例7占%.38，下腹部手术包括多种手术例（占%38。
　　%粘连部位及类型本组.例病人均有肠管与腹壁的粘连，仅表收稿日期%+"6%,作者简介符真（)"+），男，海南省澄迈县人，海南省海市人民医院外科主治医师，学士。（上接第"页）海南医学院学报%，"（6）：".+"(9:;=9。-=9".期现为腹壁粘连者"例，除腹壁与肠管粘连外，还合并肠管与肠管之间粘连者例，腹壁粘连均发生在腹壁切和引流管下。在腹壁与肠管粘连中，我们将其分为以下类型：疏松粘连，即壁层腹膜与肠管浆膜无明显分界，但分离时有潜在玩家高兴间隙紧密粘连，即壁层腹膜与肠管浆膜完全融合，无间隙束带状粘连，即腹壁与肠管之间的粘连为束带状，距离较远多重粘连，腹壁与肠管之间，肠管与肠管之间粘连并存。本组疏松粘连"%例，紧密粘连例，束带状粘连例，同时存在多重粘连例。粘连处纤维狭窄环压迫紧密，该处肠管成角，梗阻以上肠管充盈、扩张、增粗明显，多为完全性梗阻。"麻醉及手术方法静脉气管插管全麻，采用开放法放置穿刺器并建立气腹腹腔全面探查，明确粘连部位和范围松解粘连、解除梗阻，预防再粘连。
　　手术步骤：在脐上或脐下（有手术史者穿刺点必须距疤痕至少以上）采用开放法作一直径为"%小切，刺入套管，按+,常规建立,-气腹.置入%度腹腔镜，探查确定病灶部位并据此选择不同的体位，操作孔位置和手术方式。具体操作是根据病变，调好体位，选择合适的主操作孔，直径为"%.及辅助操作孔，直径为%，孔间距离约".助手扶镜，手术者"人操作，左手持组织抓钳牵拉粘连索带，使之保持适度张力用电凝剪边凝边切，先切断索带的近肠管或肠系膜端，后切断其腹壁端，然后通过主操作孔取出，对于较短的索带，仅电凝剪断即可。采用电凝剪、电传奇文章凝钩或超声刀分离松解肠管与腹壁粘连，术者左手持无损伤钳牵拉肠管，使肠管与腹壁间呈现一潜在间隙，然后沿此间隙，相当于腹膜外分离，将肠管连同部分壁层腹膜锐性分离。最后，术者用把无损伤抓钳或肠钳，从肠末端依次逆行向上探查至空肠上端，如未发现其它病变，腹壁创面一般用大网膜覆盖，预防再粘连，即可结束手术。结果本组全部病人除发生肠破裂穿孔"例外，其他病人均经过顺利，平均手术时间"01%)23.手术后常规应用抗生素"4，胃肠减压"0，术后"0病人下床活动，术后10内胃肠功能恢复，肛门排气排便，停止胃肠减压后进流质饮食，平均住院4，"例病人全部痊愈出院。随访月年，"例既往症状完全消失无复发，例明显缓解，"例改善不明显。无伤感染及腹腔出血等其他并发症发生。讨论"腹腔镜粘连松解术的优越性术后肠粘连是腹部手术后的一个常见并发症，其发生率可高达5%67"，8，其中部分病人最终将发生粘连性肠梗阻，粘连性肠梗阻约占肠梗阻传奇文章1%6%6，其中约%6是手术粘连所致718，保守治疗对粘连性肠梗阻仅能起到减轻症状，控制急性发作的作用，无法彻底根治，部分病人最终会发生肠绞窄，导致切除肠管，甚至于危及生命。
　　许多专家认为，对反复发作的粘连性肠梗阻应积极手术治疗，但传统的开腹手术因有较高的再粘连发生率，限制了其广泛应用。
　　国内外许多报道证实，腹腔镜肠粘连松解术损伤轻，术后恢复快，再粘连率少，是术后肠粘连较理想的治疗手段79，8，本组术后"0病人下床活动，"10进食，4出院，"例症状完全消失.这充分显示了腹腔镜肠粘连松解术的优越性。腹腔镜检查不受体态肥胖，腹壁肥厚等因素影响，视野广，清晰放大并有良好的照明，可对腹腔进行全面探查，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，做出较为准确的术中诊断，可辅助手术方案的选择。如见肠袢粘连固定于腹壁扭曲牵扯成角，或肠袢间粘连成角成团，部分肠管充血水肿扩张，远处肠管瘪陷等，即可诊断为粘连性肠梗阻。粘连性肠梗阻大多发生在手术后，传统的手术治疗后仍有部分病人复发，原因是这种大切小操作的手术难以避免肠管暴露，浆膜干燥。纱布等异物的刺激和术后切疼痛对病人早期下床活动的限制。
　　而腹腔镜钥匙孔手术其切小，疼痛轻，异物刺激少，术中对内脏器官的干扰少，术后早期下床活动，胃肠功能恢复快，加之密闭腹腔对浆膜的保护等减少了粘连形成的因素，有助于预防手术后再粘连的发生。腹腔镜辅助下小切手术处理。对于腹腔内病变广泛，腹腔镜下处理困难者，可用腹腔镜与开腹手术两种手术结合的方法处理，既降低了手术难度及手术费用完美国际，同时达到了微创外科效果。"腹腔镜粘连松解术中应注意的问题"选择病例病人除有手术史外，还应具备下述条之一：有典型的急性肠梗阻反复发作符真等腹腔镜治疗粘连性肠梗阻"例临床体会1%5"卷病史而每次发作又不很重者有慢性腹痛、腹胀、肠鸣病史。同时腹部手术次以下，本组病例多为腹部手术次史。%选择手术时机肠梗阻非急性发作期手术，同时应在传奇文章原手术后半年以上，原发病仅有局限性腹膜炎或原手术操作范围局限，粘连范围小，引发肠梗阻的粘连常较简单，临床表现多为不完全性肠梗阻，或虽为完全性，但经积极保守而易缓解者，手术时机以稳定期为好，此时无肠管扩张，利于术中操作与气腹形成。如行急诊手术，以发病时间短，腹胀不明显，腹部平片肠管扩张轻者为宜，如小肠扩张大于会给操作带来困难，增加手术损伤机会。本组病人均符合上述条件。%建立气腹的方式因腹腔内粘连的不可预测性，原则上应采用开放法放置第个穿刺器并建立气腹。鉴于我们的观察，术后腹壁肠管粘连几乎都发生在腹壁切和引流管疤痕下，本组大部分病例都采用开放法建立气腹和放置第个穿刺器，无一例发生肠管损伤，我们选用开放法的原则是：穿刺点必须距疤痕至少(，上腹有疤痕穿刺点最好选在下腹，反之亦然，最好选择既往只有一次手术史，且仅在一处者。%+穿刺孔的放置原则根据手术中暴露的需要可选用+个孔，腹腔镜最好放置在脐孔处，器械的放置部位以方便手术操作为准。%探查和分离粘连原则术中探查的重点在腹壁切下，但必须广泛探查全腹。腹壁肠管的粘连可采用电钩分离或电凝剪分离，也可应用超声刀进行分离，我们认为，只要术中注意操作的稳定性，分清层次，两者分离都较为安全，本组中仅例为腹壁肠管紧密粘连病人采用电凝剪分离时出现梗阻膨胀扩张之肠管穿孔。分离原则上将引起梗阻的粘连分开即可，而不作广泛的分离。对于腹壁肠管紧密粘连病人，分离时应注意保护肠管，我们的原则是宁伤腹壁，不伤肠管。对肠管间粘连应采用剪刀行钝、锐性分离。分离创面的处理：对分离的腹壁创面可予电凝止血即可，亦可用大网膜覆盖对腹壁创面一般用纱布条压迫即可止血，必要时可用电凝器止血。预防再粘连的方法：预防再粘连主要包括一般处理和局部处理，我们主要采用腹壁创面的覆盖，一般用大网膜,腹腔内放置术尔泰、右旋糖酐。
　　手术结束前的检查：手术结束时应全面检查腹腔，重点是创面有无活动性出血，是否有肠内容物溢出。粘连分离术后肠破裂穿孔是一严重并发症，如不能及时发现和处理将会导致严重后果。因而要求手术操作过程中应加倍小心，网友们都喜欢玩尽量弄清解剖结构，术后+-内应注意病人是否有腹膜炎体征，是否进行性加重。如术后高度怀疑有肠穿孔者，应严密观察，一旦发现应尽早处理，即充分引流或再次手术修补等处理。总之，通过.例经腹腔镜治疗粘连性肠梗阻病人的临床观察，我们认为，腹腔镜治疗粘连性肠梗阻损伤小，恢复快，疗效确切，是一种安全可靠的手术方法，本术式开展时间尚不久，从目前看近期效果好，但远期疗效尚待进一步随访观察。

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