非体外循环冠状动脉旁路移植术４０例临床观察

时间:2011-11-12 08:30 作者:小编点击: 次

　　实施非体外循环冠状动脉旁路移植术的患者40例。术后呼吸机辅助呼吸时间(18．24-11．9)，监护时间(46．113．7)，住院(11．33．7)，院内死亡2例，发生并发症8例(胸骨哆开或胸骨后感染、肺部感染、切121感染各1例，新发生心房颤动3例，低心排血量2例，均经相应的治疗而治愈)。38例术后随访2?63个月，无心绞痛复发，心功能恢复至一Ⅱ级。
　　认为治疗冠心病安全、有效、并发症少。
　　正确掌握手术适应证、手术技巧和围手术期处理方法，术中保证血管吻合质量及血管活性药物的合理应用是手术成功的关键。[年3月一2007年12月，我们共实施非体外循环冠状动脉旁路移植术40例，效果满意。
　　现报告如下。
　　1资料与方法1．临床资料本组40例中，男29例，女1例年龄40～53(6112)岁。心功能分级：级8例，Ⅱ级19例，级7例，Ⅳ级6例。心胸比为0．45～0．75(0．510．12)，左心室射血分数0．25?0．78(0．580．10)。伴高血压31例，糖尿病4例，高血脂5例，慢性肾功能不全2例，慢性阻塞性肺病3例。陈旧性心肌梗死3例，急性心肌梗死2例。合并二尖瓣轻、中度关闭不全1例。有脑血管意外史例，心房颤动史2例，介入治疗史2例传奇之。
　　稳定性心绞痛32例，不稳定性心绞痛2例。冠状动脉造影显示，1支病变8例，2支病变例，3支病变22例。
　　1．2手术方法气管插管，经胸骨正中切。常规游离左乳内动脉，多支病变者加大隐静脉或桡动脉。切断左乳内动脉前给肝素1，维持全血激活凝固时间240?300。通过控制麻醉深度或给一受体沮滞剂调整心率在80次以下。分别显露前降支、回旋支和右冠状动脉。切开血管后阻断近心端，用743线行左侧乳内动脉与前降支吻合，建立前降支血供后再行其他靶血管的吻合。全部病例采用左乳内与前降支吻合，大隐静脉行后降支或左室后侧支及钝缘支或对角支的序贯吻合，旁路的近端与升主动脉吻合。术毕用血流计检测旁路血流70量，满意后以鱼精蛋白中和肝素，置心包腔和胸腔引流管引流，严密止血后关胸。1．3围术期处理术后常规镇静，静脉泵人硝酸甘油、多巴胺，必要时应用钙离子拮抗剂，保持动脉收缩压90一110、心率60一80次，辅助呼吸4～8。
　　进入后，动态监测血流动力学、血气变化。循环稳定后尽早拔除气管插管，给予面罩吸氧，同时注意加强肺部护理。术后次日开始服肠溶阿司匹林(100)，同时服硝酸脂类、钙拮抗剂、一受体阻滞剂和利尿剂。
　　2结果全组无手术死亡者。术后呼吸机辅助呼吸时间(18．211．9)，监护时间(46．113．7)，住院(11．33．7)。住院时死亡2例(急性心力衰竭)发生并发症8例(胸骨哆开或胸骨后感染、肺部感染、切感染各1例，新发生心房颤动3例，低心排血量2例，均经相应治疗而治愈)。
　　38例术后随访2～63(33．7-9．6)个月，36例无心绞痛复发，心功能恢复至～Ⅱ级。3讨论3．1的优越性和手术适应证避免了体外循环的干扰，创伤小，患者术后恢复快，呼吸机辅助呼吸时间短¨1。
　　术前全面了解患者机能状况，常规作肺功能、胸部线片和动脉血气检查，以评估基础肺功能状况，并通过肺部物理治疗等改善肺功能。
　　必要时作颈动脉超声多普勒检查，明确有无明显狭窄，以预防脑卒中。严格控制血糖于正山东医药2008年第48卷第43期常水平(6左右)，控制高血压和心绞痛，以利于术中心肌保护。可治疗冠状动脉多支病变，急诊冠状动脉旁路移植术、左主干病变90％已不是的禁忌证，须注意患者的、内径缩短百分率、有无合并室壁瘤和瓣膜病变。对0．4的患者可用主动脉内气囊反搏维持。3．2术中遵循的原则①血管吻合顺序：心脏前方+下壁或后壁心脏后方。②先吻合狭窄严重的血管，再吻合狭窄轻的血管，起重要代偿作用的血管应后吻合2。
　　由于前降支分布区域重要且易于显露，无需过多搬动心脏，对血流动力学影响较少，因此先完成前降支的吻合，然后再完成右冠状动脉系统及回旋支的吻合。
　　成功的关键在于良好的血管显露、循环稳定、合理的搭桥顺序和尽快恢复心肌供血。我们血管吻合的顺序为前降支叶右冠状动脉钝缘支对角支。总之，避免了体外循环对正常生理状态的影响和心肌再灌注的损伤，有利于保护患者的心脏功能，减少心率失常及肺、脑并发症的发生，其具有创伤小、并发症少、术后监护室停留时间短、恢复快等优点。[。

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